Trokar

BMC Women's Health Band 22, Artikelnummer: 8 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

In der Gynäkologie nimmt die Zahl der durchgeführten laparoskopischen Operationen jährlich zu, da die laparoskopische Operation aus kosmetischer Sicht eine größere Anzahl von Vorteilen bietet und einen weniger invasiven Ansatz als die Laparotomie ermöglicht. Trokarstellenhernie (TSH) ist eine einzigartige Komplikation, die einen schweren Dünndarmverschluss verursacht und eine Notoperation erfordert. Über seine Verwendung wurde hauptsächlich im Zusammenhang mit der gastrointestinalen Laparoskopie berichtet, beispielsweise bei der Cholezystektomie. Im Gegensatz dazu gibt es nur wenige Berichte über die gynäkologische Laparoskopie, da häufige laparoskopische Eingriffe, wie die laparoskopische Salpingo-Oophorektomie, aufgrund kürzerer Operationszeiten als risikoarm gelten. In dieser Studie berichten wir über den Fall einer Frau, die 5 Tage postoperativ nach einer minimalinvasiven laparoskopischen Operation, die innerhalb von 34 Minuten abgeschlossen war, ein TSH entwickelte.

Eine 41-jährige Frau, die sich 5 Tage zuvor einer laparoskopischen Salpingo-Oophorektomie unterzogen hatte, stellte sich mit den folgenden Merkmalen eines Darmverschlusses vor: anhaltende Bauchschmerzen, Erbrechen und Unfähigkeit, Stuhlgang oder Blähungen zu machen. Eine Computertomographie ihres Bauches zeigte eine kollabierte Dünndarmschlinge, die durch die seitliche 12-mm-Öffnung ragte. Eine Notoperation bestätigte die Diagnose von TSH. Die hernierte Darmschlinge wurde sanft auf den Beckenboden zurückgesetzt und der Patient benötigte keine Darmresektion. Nach dem chirurgischen Eingriff wurde der Fasziendefekt an der lateralen Portstelle mit 2-0 Vicryl-Nähten verschlossen. Am zehnten postoperativen Tag wurde der Patient ohne erneutes Auftreten der Symptome entlassen.

Das TSH zeigte sich zunächst nach einer laparoskopischen Salpingo-Oophorektomie; Der Patient hatte jedoch keine gemeinsamen Risikofaktoren wie Fettleibigkeit, höheres Alter, Wundinfektion, Diabetes und längere Operationszeit. Es bestand die Möglichkeit, dass das TSH durch übermäßige Manipulation während der Gewebeentnahme durch den seitlichen 12-mm-Port verursacht wurde. Anschließend wurde das Peritoneum um den seitlichen 12-mm-Port geschlossen, um die Hernie zu verhindern, obwohl noch kein Konsens über den Ansatz zum Verschluss der Port-Faszie erzielt worden war. Dieser Fall zeigte, dass der Möglichkeit, dass Patienten TSH entwickeln, große Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. Dadurch wird sichergestellt, dass schwerwiegende Probleme durch frühzeitige Erkennung und Behandlung verhindert werden.

Peer-Review-Berichte

In den letzten Jahren hat die laparoskopische Chirurgie zunehmend an Bedeutung gewonnen. Im Vergleich zur Laparotomie bietet sie mehrere Vorteile, wie z. B. schnellere Erholungszeiten, kürzere Krankenhausaufenthalte, weniger Gewebeschäden, weniger Blutungen, weniger Schmerzen und keine großen Schnitte. Da Frauen typischerweise die kosmetischen und nicht-invasiven Vorteile der laparoskopischen Chirurgie bevorzugen, ist die Zahl der in Japan durchgeführten gynäkologischen laparoskopischen Operationen jährlich gestiegen [1]. Die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie sind allgemein bekannt. Es birgt jedoch seine eigenen, einzigartigen Risiken und Komplikationen, wie z. B. die Entwicklung einer Trokarstellenhernie (TSH). Studien haben Vorfälle von TSH beschrieben, die in Fällen, die auf eine laparoskopische Verdauungsoperation folgten, einen schweren Dünndarmverschluss verursachen können und als Behandlung eine Notoperation erforderlich machen können. Basierend auf den umfangreichsten verfügbaren Studien liegen die Schätzungen der Inzidenz von laparoskopischem TSH in allen chirurgischen Fachgebieten zwischen 0,2 und 1,3 % [2,3,4,5].

Trotz der Tatsache, dass TSH erstmals 1968 von Fear et al., einem Gynäkologen, berichtet wurde [6], gibt es nur wenige Berichte über Fälle von TSH nach gynäkologischen laparoskopischen Eingriffen. Es gibt nur wenige Berichte über TSH nach einer Ovarialtumoroperation, da die meisten Patientinnen jung sind und die Operationen kurze Operationszeiten und eine geringe Anzahl chirurgischer Ports erfordern [5, 7, 8]. Es wurden jedoch mehrere Risikofaktoren für die Entwicklung von TSH vorgeschlagen, wie etwa höheres Alter, Diabetes mellitus, verlängerte Operationszeiten, Vergrößerung der Inzisionsstelle und mehrfache Trokareinführungen [9, 10]. In der 40-jährigen Erfahrung in unserem einzigen Zentrum war dies der erste Fall von TSH, der 5 Tage nach einer laparoskopischen Adnexoperation auftrat, was zuvor nicht als Risikofaktor für TSH identifiziert wurde. Diese Studie wurde gemäß den CARE-Richtlinien berichtet.

Bei der Patientin handelte es sich um eine 41-jährige, nullipare Frau mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 21,4 kg/m2. Sie hatte keine bekannte Krankengeschichte und keine Vorgeschichte von Bauchoperationen. Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung wurde eine linksseitige, multilokuläre Ovarialzyste mit einem Durchmesser von 10 cm entdeckt, und der Krebsantigen 125 der Patientin betrug 13,6 U/ml. Die Magnetresonanztomographie des Beckens zeigte auf den T2-gewichteten Bildern eine signalstarke Raumforderung im linken Adnexbereich mit einem Durchmesser von 10 cm (Abb. 1). Präoperativ wurde bei der Patientin ein schleimiger Tumor des linken Eierstocks diagnostiziert und eine laparoskopische Salpingo-Oophorektomie links unter Vollnarkose geplant. Es wurde die Veress-Nadeltechnik verwendet und ein 10-mm-Nabelport mit einem 10-mm-Klingentrokar (Karl Storz SE & Co. KG, Tuttlingen, Deutschland) eingeführt. Der Bauch des Patienten wurde mit Kohlendioxid (CO2) auf einen Druck von 10 mmHg insuffliert. Die folgenden drei zusätzlichen Porttechniken wurden verwendet: Zwei 5-mm-Trokare mit Klingen (Karl Storz SE & Co. KG, Tuttlingen, Deutschland) wurden bilateral in den Lendenbereich des Patienten eingeführt und der dritte Port wurde seitlich in den unteren Bauchquadranten eingeführt der rechten unteren epigastrischen Arterie mit einem 10-mm-Trokar ohne Klinge (VersaOne™ Bladeless Optical Trocar: Medtronic, Minneapolis, MN, Vereinigte Staaten von Amerika [USA]; Abb. 2 zeigt die Platzierung der Ports). Alle Ports wurden beim ersten Versuch erfolgreich eingeführt, mit einem Trokardurchgang für jeden Port. Keiner der Hafenstandorte wurde während des Verfahrens gestreckt. Während der laparoskopischen Operation wurde eine Zyste des linken Eierstocks ohne Verwachsungen in der Bauchhöhle entdeckt (Abb. 3a). Die linken Adnexe, einschließlich der Ovarialzyste, wurden mit einem Ultraschallskalpell (Harmonic Scalpel; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) herausgeschnitten und mit einem Endobag (Endopouch Retriever; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) entnommen. durch den rechten seitlichen 12-mm-Port (Abb. 3b–d). Die Exzision verursachte keine weitere Verlängerung der Wunde. Nach Abschluss des Eingriffs wurde das Peritoneum mit einer bipolaren Pinzette verschlossen und koaguliert, um einen ausreichenden Peritonealverschluss unter direkter Sicht sicherzustellen (Abb. 3e). Der Nabelanschluss wurde nach vollständiger Evakuierung des CO2 entfernt. Die Haut über den Nabel- und Seitenanschlüssen wurde mit Einzelknopfnähten und 4–0 Polydioxanon (PDS) verschlossen. Die Operationszeit betrug 34 Minuten und der Blutverlust war minimal. Der unmittelbare postoperative Verlauf verlief ereignislos und der Patient wurde am dritten postoperativen Tag entlassen.

Axiales T2-gewichtetes Magnetresonanzbild der Adnexmasse mit mehreren zystischen Hohlräumen im linken Adnexbereich (Pfeil). Die Masse wurde als angrenzend an die Gebärmutter mit dem Endometrium identifiziert (Pfeilspitze).

Trokarplatzierung für die Laparoskopie

Laparoskopische Ansicht. a In der Beckenhöhle wurde eine übergroße Ovarialzyste festgestellt. b, c Es wurde eine Salpingo-Oophorektomie durchgeführt und die Raumforderung in einem Endobeutel entnommen. d Das herausgeschnittene Gewebe wurde durch die 12-mm-Trokaröffnung entnommen. e Nach der Entfernung des 12-mm-Ports wurde das Peritoneum mit einer bipolaren Pinzette koaguliert, um einen ausreichenden Peritonealverschluss sicherzustellen

Am fünften postoperativen Tag stellte sie sich mit den folgenden Symptomen eines Darmverschlusses in der Notaufnahme vor: anhaltende Bauchschmerzen, Erbrechen und Unfähigkeit, Stuhlgang oder Blähungen zu haben. Ihr Allgemeinzustand war durchschnittlich und sie war bei Bewusstsein. Unter Berücksichtigung der Beschwerden des Patienten führten wir bei Verdacht auf einen Ileus eine Röntgenaufnahme des Abdomens durch (Abb. 4a). Nach dem Auftauchen von Luft-Flüssigkeits-Werten wurde eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt, und es wurde ein Bruch der Dünndarmschlinge unter der Haut aufgrund eines Defekts entdeckt, der durch die Eintrittsstelle des rechten lateralen 12-mm-Trokars entstanden war (Abb. 4b). Der Patient zeigte Symptome einer Darmobstruktion und es wurde anschließend eine strangulierte Hernie diagnostiziert.

a Die Röntgenaufnahme des Abdomens zeigte mehrere Luft-Flüssigkeitswerte, was auf einen Dünndarmverschluss hindeutet. b Der abdominale kontrastmittelverstärkte Computertomographiescan der Dünndarmschlingen über der Faszie bei dem Patienten mit Herniation durch eine 12-mm-linke laterale Trokarstelle (Pfeil)

Bei der Durchführung der Operation arbeiteten die allgemeinchirurgischen und gynäkologischen Teams zusammen. Der vorherige rechte seitliche Einschnitt wurde durch stumpfe Dissektion wieder geöffnet, und die Chirurgen stellten fest, dass die Dünndarmschlinge direkt durch den rechten seitlichen Port herniert war (Abb. 5). Die rechte seitliche Portstelle wurde äußerlich auf 5 cm vergrößert. Mit einem Finger wurde der hernierte Darm vorsichtig durch den Fasziendefekt reponiert, während vom Hautschnitt auf der rechten Seite aus Druck nach unten ausgeübt wurde. Die hernierte Darmschlinge erschien nach der Reposition dunkel; Allerdings war es nach Spülung mit warmer Kochsalzlösung und 20-minütiger Beobachtung immer noch gut durchblutet und lebensfähig. Der Rest des Darms und des Beckens schien normal zu sein. Da der Schlingenbruch nicht nekrotisch war, wurde eine Darmresektion als unnötig erachtet. Die Faszienöffnungen wurden mit 2-0 Polyglactin (Vicryl) für die Hülle und 3-0 Polyglactin für die Haut verschlossen. Die gesamte Operationszeit betrug 1 Stunde und 23 Minuten mit minimaler Blutung. Der Patient erholte sich postoperativ gut. Ihre anfänglichen Symptome verschwanden und sie wurde 10 Tage nach der Operation mit normaler Darmfunktion entlassen.

Die explorative Laparotomie ergab, dass ein Abschnitt der verstopften Dünndarmschlinge durch die rechte laterale Trokarstelle hindurchgerutscht war

Dies war unsere erste Erfahrung mit TSH nach einer laparoskopischen Salpingoophorektomie, obwohl wir in 40 Jahren etwa 10.436 laparoskopische Operationen durchgeführt haben, darunter etwa 4.933 Adnexoperationen seit 1981 (Abb. 6). Im Jahr 1994 veröffentlichte die American Association of Gynecologic Laparoscopists eine groß angelegte Studie mit 4.385.000 Patienten, in der festgestellt wurde, dass die TSH-Inzidenz 0,021 % betrug [11]. Daher ist TSH eine seltene postoperative Komplikation bei gynäkologischen laparoskopischen Eingriffen. Obwohl sich unser Patient einer minimalinvasiven Hernienreparatur durch Erweiterung des 12-mm-Port-Schnitts nach der TSH unterziehen konnte, was ein seltenes Ereignis darstellt, können lebensbedrohliche Komplikationen wie Darmverschluss und Strangulation zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen, wenn sie nicht umgehend behandelt werden [12].

Die Gesamtzahl der gynäkologischen Laparoskopien, die jedes Jahr am Toho University Hospital durchgeführt werden

Das TSH-Risiko steigt im Verhältnis zu bestimmten Patientenfaktoren wie Fettleibigkeit, höherem Alter, Wundinfektion, Diabetes und Rauchen sowie mit chirurgischen Faktoren wie der Operationszeit, übermäßiger Manipulation des Trokareinführanschlusses, dem Durchmesser des Anschlusses, der Einführstelle usw. und unvollständige Naht der Faszie und des Peritoneums [13,14,15,16]. Eine frühere systematische Übersichtsarbeit empfahl den Verschluss aller Fasziendefekte > 10 mm und den Verschluss von Defekten > 5 mm, wenn die Ports übermäßiger Manipulation ausgesetzt waren [12]. Im Gegensatz dazu berichtete eine Studie nach einer Nachbeobachtungszeit von 4,94 Jahren über eine TSH-Inzidenzrate von 0 % bei 5-mm- und 10-mm-Portstellen [17]. Eine andere Studie zeigte eine TSH-Inzidenzrate von 0 % bei 10-mm-Ports, was darauf hindeutet, dass ein Faszienverschluss unnötig war [18]. In einer aktuellen Übersicht haben Guiterrez et al. kamen zu dem Schluss, dass es keinen Unterschied in den TSH-Raten gab, wenn die Faszie offen gelassen oder mit Ports < 5 mm oder > 10 mm geschlossen wurde [19]. Im Gegensatz dazu kann die Position des Trokars ein Risikofaktor für TSH sein. Aufgrund der inhärenten anatomischen Schwäche der paraumbilikalen Region hatten Trokare außerhalb der Mittellinie niedrigere TSH-Inzidenzraten als Trokare in der Mittellinie [4, 19]. Darüber hinaus waren auch ohne Faszienverschluss Trokare ohne Klingen mit einer verminderten Darmobstruktion und Hernienbildung verbunden [20, 21]. Guiterrez et al. Außerdem wurde festgestellt, dass die Verwendung von Trokaren ohne Klinge, ähnlich denen, die in unserer Methode verwendet wurden, im Vergleich zu Trokaren mit Klinge mit niedrigeren TSH-Raten verbunden war. Basierend auf den oben genannten Beweisen verwendeten wir Trokare ohne Klingen mit einem 12-mm-Port außerhalb der Mittellinie, um TSH zu verhindern.

Weibliches Geschlecht war tendenziell mit einer erhöhten TSH-Inzidenz verbunden [3, 22, 23]. Insbesondere ältere Frauen können aufgrund schwächerer Faszien und einer weniger muskulösen Bauchdecke im Vergleich zu älteren Männern für TSH prädisponiert sein [24]. Darüber hinaus kann ein hoher BMI aufgrund des erhöhten intraabdominalen Drucks [25] und der Schwierigkeiten beim Erreichen eines Vollwandverschlusses auch ein Risikofaktor für TSH sein [26]. In diesem Fall wurde keiner der oben genannten Risikofaktoren identifiziert, da die Patientin einen niedrigen BMI hatte und eine Frau mittleren Alters war. Wie bereits erwähnt, konnten wir in diesem Fall, obwohl in den letzten 40 Jahren kein Faszienverschluss durchgeführt wurde, das Auftreten von TSH nicht präoperativ vorhersagen und glücklicherweise konnte das TSH schnell diagnostiziert werden.

Eine aktuelle, große, retrospektive Studie ergab, dass die Gesamtrate postoperativer TSH bei gynäkologischen Laparoskopieeingriffen in den letzten 20 Jahren etwa 0,016 % betrug (9/55.244) [7]. Die Studie ergab, dass die TSH-Rate bei der laparoskopischen Salpingo-Oophorektomie 4/31.778 (0,013 %) betrug. Dieser Befund ähnelte dem unserer Studie. In drei der vier Fälle wurde der Trokar jedoch in der Mittellinie platziert, und in zwei der vier Fälle handelte es sich um eine laparoskopische Operation mit einem Einschnitt (SILS). SILS ist ein bekannter Risikofaktor für TSH [27, 28], da die Ports durch einen einzelnen 2–4 cm langen Einschnitt eingeführt werden, der normalerweise im Nabel liegt [29]. Nur einer der vier Patienten, die sich mit TSH vorstellten, hatte eine Trokarplatzierung außerhalb der Mittellinie, wie in unserem Fall; Allerdings war der Patient 79 Jahre alt, was einen Risikofaktor für TSH darstellte. Unter Berücksichtigung all dieser Informationen bleibt die genaue Ursache des TSH in unserem Fall unbekannt, da der Trokar nicht in der Mittellinie platziert wurde, keine SILS durchgeführt wurde und der Patient kein älterer Erwachsener war. Es bestand jedoch immer noch die Möglichkeit, dass eine übermäßige Manipulation, wie z. B. das Dehnen der Portstelle beim Entfernen der Probe, zum TSH führte.

Wir haben zuvor berichtet, dass die chirurgische Probe auf transvaginalem Weg anstelle einer Extraktion aus der Trokarstelle entnommen werden könnte, da das adenomyotische Gewebe zu schwierig sein kann, um es mit dem Morcellator aus dem 12-mm-Trokar zu extrahieren [30, 31]. Darüber hinaus entschieden sich einige Chirurgen aufgrund der besseren kosmetischen Ergebnisse bei einigen gynäkologischen laparoskopischen Eingriffen auch für die Vaginalextraktion [32,33,34]. Kürzlich haben Huang et al. Vorgeschlagen wurde eine Schnittform, beispielsweise eine Y-Form, um die Probe anhand eines Tiermodells zu entnehmen. Diese Technik könnte die Länge der Inzision verkürzen und die klinische Anwendung dieser Technik könnte Komplikationen im Zusammenhang mit der Hilfsinzision, wie z. B. TSH, minimieren [35]. Alle oben genannten Punkte sind ein starkes Argument für die Verwendung der vaginalen Extraktionsmethode bei Patienten mit einem TSH-Risiko.

Mehrere Chirurgen haben eine Methode zum Faszienverschluss eingeführt, bei der ein neues Gerät und eine neue Technik zur Vorbeugung von TSH zum Einsatz kommen [14, 21, 36]. Obwohl unmittelbare postoperative Schmerzen durch den Einsatz von Lokalanästhetika wie Bupivacain an Portstellen während der Operation verhindert werden konnten, traten aufgrund der Überbrückung der Faszienkante, übermäßiger Faszienspannung und möglicher Nerveneinklemmung immer noch postoperative Bauchschmerzen an der Faszienverschlussstelle auf [ 37]. Daher zögerten wir, die Faszie zu nähen, und nähten das Peritoneum nur mit 2-0 PDS unter direkter Sicht unter Beibehaltung eines Pneumoperitoneums (Abb. 7a, b; Zusatzdatei 1: Film). Der Eingriff wurde auf diese Weise durchgeführt, da Studien ergeben haben, dass sich TSH unterhalb der Faszie entwickeln kann; Daher ist der Peritonealverschluss wichtiger als der Faszienverschluss [14]. Bisher wurde diese Methode bei etwa 50 Patienten ohne Komplikationen oder Rezidive angewendet. Weitere Fälle sollten dokumentiert und diese Patienten nachuntersucht werden, um die Langzeitprognose nach Anwendung dieser Operationstechnik zu bestimmen.

a, b Nach Abschluss des laparoskopischen Eingriffs wurde das Peritoneum laparoskopisch mit einer Z-Naht mit 2-0 Polydioxanon verschlossen

Zusammenfassend verstehen wir, dass TSH eine relativ seltene Komplikation der gynäkologischen Laparoskopie ist. In 40 Jahren Erfahrung war dies trotz verbesserter Ausrüstung und erfahrenerer Gynäkologen unsere erste Begegnung mit TSH. Größere Aufmerksamkeit sollte der Möglichkeit von TSH gewidmet werden, die Prävention schwerwiegender Probleme durch frühzeitige Erkennung und Behandlung sicherzustellen.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor, KO, erhältlich.

Hernie an der Trokarstelle

Body-Mass-Index

Kohlendioxid

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Die Autoren möchten Dr. Satoru Kagami, Abteilung für Gastroenterologische Chirurgie, Universität Toho, und Dr. Yoshiko Honda, Abteilung für Allgemeinmedizin und Notfallmedizin, Universität Toho, für ihre Hilfe bei der chirurgischen Reparatur von TSH in diesem Fall danken.

Keiner.

Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Toho-Universität, 6-11-1 Omori-Nishi, Ota-ku, Tokio, 143-8751, Japan

Kuniaki Ota, Yukiko Katagiri, Masafumi Katakura, Takafumi Mukai, Kentaro Nakaoka, Toshimitsu Maemura und Mineto Morita

Fukushima Medical Center for Children and Women, Fukushima Medical University, 1 Hikarigaoka, Fukushima-shi, Fukushima, 960-1295, Japan

Kuniaki Ota und Toshifumi Takahashi

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Konzeptualisierung, MK und KO; Datenerfassung, MK, TM1 (Takafumi Mukai) und KN; Schreiben – Originalentwurfsvorbereitung, MK und KO; Schreiben – Rezension und Bearbeitung, YK, TM2 (Toshimitsu Maemura), TT und MM Alle Autoren haben die veröffentlichte Version des Manuskripts gelesen und ihr zugestimmt.

Korrespondenz mit Kuniaki Ota.

Die Studie wurde gemäß den Richtlinien der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Aufgrund des Fallberichts wurde für diesen Bericht auf eine ethische Prüfung und Genehmigung verzichtet.

Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Zusätzliche Datei 1: Film.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Ota, K., Katagiri, Y., Katakura, M. et al. Hernie an der Trokarstelle nach laparoskopischer Salpingo-Oophorektomie bei einer Japanerin mittleren Alters: ein erster Fallbericht nach 40 Jahren Erfahrung in einem einzelnen Zentrum und eine kurze Literaturübersicht. BMC Women's Health 22, 8 (2022). https://doi.org/10.1186/s12905-021-01528-6

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Eingegangen: 22. Juli 2021

Angenommen: 28. Oktober 2021

Veröffentlicht: 08. Januar 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-021-01528-6

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